Ruch antypsychiatryczny w latach 60. ubiegłego wieku zapoczątkował poszukiwanie alternatywnych miejsc i sposobów leczenia psychiatrycznego. Zaczęto wówczas dostrzegać potrzebę opracowania strategii pomocy opartych na dobrowolności i uzyskania autonomii osoby chorej.
Nowe spojrzenie na potrzeby chorych postulował m.in. Fanco Basaglia. Ten włoski psychiatra jako jeden z pierwszych zwracał uwagę na wartość społeczności terapeutycznych oraz znaczenie oddania osobie chorej kontroli nad przebiegiem leczenia. Twierdził, że możliwość zachowania swojej roli społecznej stanowi ważniejszy czynnik wpływający na rokowania niż samo schorzenie (Mosher i Burti, 1989). Jako dyrektor szpitala San Giovanni w Trieście przyczynił się do rozpoczęcia procesu zamykania azylów we Włoszech. Po jego śmierci, w roku 1978 uchwalono ustawę 180, tzw. „ustawę Basaglii”, która miała zapobiegać bezterminowemu i nieuzasadnionemu przetrzymywaniu chorych w placówkach (Foot, 2014, Altamura i Goodwin, 2010).
Podobnie, Erving Goffman (2011) w pracy o instytucjach totalnych głosił, że to nie choroba jest kluczowym czynnikiem, który tworzy z jednostki pacjenta. Uważał, że szpital obsadza człowieka w tej roli, ucząc bezradności poprzez nakładany nadzór i długotrwałe ograniczenie możliwości dokonywania własnych wyborów czy samodzielnego myślenia.
W konsekwencji azylowego modelu leczenia pacjenci tracili powiązanie ze środowiskiem społecznym i zdolność do funkcjonowania poza murami szpitala. Obrazowo ukazał to proces gwałtownego zamykania szpitali w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych, którego efektem był narastający problem bezdomności osób chorych. Przykład ten uwrażliwiał na konieczność opracowania takiego procesu deinstytucjonalizacji, który zakładałby zarówno zmianę nastawienia wobec chorych, jak i nowe rozwiązania legislacyjne umożliwiając przeniesienie wsparcia z instytucji na społeczeństwo.
Krokiem w tym kierunku było pojawienie się ruchów samopomocowych oraz myślenia o zdrowieniu jako procesie (recovery process), możliwości umacniania (empowerment) i rezyliencji (resilience). Konsumenci opieki psychiatrycznej zaproponowali perspektywę, wedle której poczucie powrotu do zdrowia nie musiało wynikać z obiektywnie mniejszego nasilenia objawów psychopatologicznych (Bellack i Deapalski, 2013). Oparto je na postrzeganiu własnych umiejętności, wartości, uczuć, postaw i celów jako czynników pozwalających doświadczać satysfakcji z życia pomimo ograniczeń spowodowanych chorobą (Anthony, 1993). Dostrzeżono potencjał człowieka do wzrostu po doświadczeniu poważnego życiowego kryzysu. Wiązało się to z włączeniem choroby przewlekłej w całościowy obraz jednostki, uwzględniający również inne obszary jej tożsamości i skierowaniu uwagi na zasoby (Prot, 2001). Tym samym umacnianie stanowiło mechanizm budowania poczucia osobistej siły, odwagi i efektywności (Jacobson i Greenley, 2001, Estroff, 1989).
Zdaniem Jacobsona i Greenleya (2001) pełna samodzielność i kontrola nad własnym życiem była wynikiem gotowości przyjęcia konsekwencji jakie niosą za sobą dokonane wybory. Droga do tego miała jednak charakter dynamicznego procesu przebiegającego od początkowej potrzeby zależności poprzez stopniowe zmniejszanie udzielanego wsparcia do autonomii jednostki. Rolę obiektu wspierającego miało przejąć środowisko zdolne motywować i inspirować do odnajdywania nowych sposobów rozwiązywania trudnych sytuacji. Taki układ pozwalałby na dwustronną wymianę, w której jednostka sama otrzymując wsparcie mogłaby jednoczesne udzielać go innym. Dzięki temu przestawałaby być jedynie podporządkowanym, zależnym odbiorcom paternalistycznej opieki. Niosłoby to również możliwość zachowania ciągłości w realizacji ważnych życiowych aktywności, jak np. hobby czy praca. Podczas hospitalizacji takiej możliwości nie ma.
W nawiązaniu do powyższych założeń, w latach 1971-1983, w San Jose w stanie California, poprowadzono nowatorski projekt badawczy pod nazwą Soteria (Soteria Research Project) (Stupak i Dobroczyński, 2019). Zakładał on stworzenie ośrodka, przypominającego przestrzeń domową, w którym codzienne obowiązki dzielono pomiędzy pacjentów nazywanych „domownikami”. Miała być to przestrzeń, w której możliwe byłoby stałe towarzyszenie osobom z doświadczeniem psychozy oparte na dialogu oraz rozumieniu kryzysu jako zjawiska kreatywnego. Chciano umożliwić mieszkańcom mierzenie się z konfliktami w bezpiecznych grupowych warunkach. Kierownik i inicjator projektu, Loren Mosher, uważał bowiem, że epizod choroby można zintegrować z innymi doświadczeniami jako element wielowymiarowej egzystencji. Do niezbędnego minimum ograniczył metody farmakologiczne i zatrudnił personel nie posiadający medycznego wykształcenia.
Prowadzone działania motywowane były wiarą w możliwość przywrócenia zdolności chorych do funkcjonowania w społeczeństwie. Nadzieje te znalazły odzwierciedlenie w ewaluacji zebranych danych. Wykazano, że efekty modelu terapeutycznego prowadzonego w Soterii osiągały podobny poziom, co leczenie w tradycyjnych szpitalach. W grupie podopiecznych Soterii niższy był natomiast współczynnik powtórnej hospitalizacji (Stupak i Dobroczyński, 2019). Krytycy podnosili jednak dyskusję dotycząca znaczenia leczenia farmakologicznego i potrzeby wprowadzenia modelu biopsychospołecznego. Zwracano także uwagę na niejasność granic w relacjach i niepokojące rozegrania (dotyczące np. kontaktów seksualnych) wynikające z braku odpowiednio wykwalifikowanego personelu.
W Europie pierwszą placówkę tego typu otworzono w 1984r., w Szwajcarii. Funkcjonowanie ośrodka „Soteria Berne” oparto na zbliżonych założeniach do pierwowzoru, choć bez tak antymedycznego czy antyfarmakologicznego nastawienia (Ciompi i Hoffman, 2004, Ciompi, 2017).
W tym czasie w Finlandii zaczęto propagować model opieki w ramach tzw. otwartego dialogu (Open Dialogue Approach) (Sekkula, Olson, 2003). Koncentrował się on zarówno na chorym i jego rodzinie, jak i ich sieci społecznego wsparcia. Twórcy tej metody, Jaakko Seikkula oraz Brigitt Alakare, reakcję psychotyczną rozumieli jako sposób poradzenia sobie z doświadczeniem traumatycznym, do opisu którego jednostka nie znajdywała innego języka jak urojenia czy halucynacje. Jednocześnie uważali, że bycie częścią społeczności i pozostawanie z nią w dialogu stanowi naturalną potrzebę człowieka od samego początku jego życia. Dlatego w refleksyjnej dyskusji widzieli metodę pozwalającą wzmacniać dorosłą część pacjenta oraz uwypuklić zasoby jakimi dysponuje on oraz jego otoczenie. Zachęcali specjalistów aby wychodząc z roli ekspertów skupiali się na towarzyszeniu i słuchaniu rodziny oraz podążaniu za zgłaszanymi potrzebami. Te skandynawskie doświadczenia udowadniają, że skuteczny proces leczenia nie musi odbywać się w szpitalu. Zwracają przy tym uwagę na znaczenie wczesnej interwencji, elastyczności i ciągłości kontaktu, a także korzyści płynące ze wzmacniania umiejętności tolerowania niepewności i budowania nowego rozumienia problemu poprzez dialog (Trojańska, 2018).
Mieszkania dla osób z doświadczeniem poważnego kryzysu psychicznego zaczęto tworzyć w drugiej połowie ubiegłego wieku. Obecnie stają się one coraz bardziej popularną formą wsparcia. Jednym z ich największych atutów jest zapobieganie wykluczeniu społecznemu. Pozwalają przeciwdziałać, pojawiającym się u części pacjentów, tendencjom do rezygnacji z wcześniej pełnionych ról, aktywności i izolowania się w domu. Umożliwiają wspieranie w procesie budowania własnej samodzielności i niezależności oraz budowania zaufania do posiadanych zasobów. Oferują przy tym takie towarzyszenie osobie w kryzysie, które umożliwia zachowanie dialogu pomiędzy potrzebą wsparcia oraz poszanowaniu autonomii. Jednocześnie dostarczają możliwości skonfrontowania chorego z tym, jak jego decyzje i zachowania są rozumiane czy odbierane przez innych i jakie niosą za sobą konsekwencje.
Bibliografia:
